Hoe rapporteren jij en je collega's?

Hoe rapporteren jij en je collega's?

Niet om het een of ander, maar rapporteren doen we allemaal in de zorg en dat doen we niet zomaar! Het is namelijk belangrijk om te weten wat er vorige week is gebeurd met een patiënt, cliënt of bewoner. Maar wat maakt het nou een goede rapportage? Dit ga ik vanuit mijn visie uitleggen aan jullie, want sommige dingen zijn te professioneel, sommige juist heel onprofessioneel.

Drie soorten rapportages

We kennen in de zorg een drietal grote rapportages, kijk mee of je dit herkent of niet.

De tekst die je in de rapportage leest, is geschreven voor dit doeleinde. Dus het is geen echte patiënt, eigenlijk wel logisch toch? Dat ik geen echte patiëntgegevens gebruik!

Ziekenhuis rapportage

De meeste ziekenhuizen rapporteren volgens Bakker of Gordon, dat wil zeggen, ze rapporteren op bepaalde onderwerpen die algemeen zijn en niet worden toegespitst op de patiënt. Dit voorbeeld is een rapportage naar Gordon, met een extra veld voor algemeen

Algemeen-
gezondheidsbeleving en -instandhoudingpatiënt heeft familiegesprek gehad, minder prettig nieuws ontvangen. Voelt zich verdrietig en lusteloos.
Voeding/stofwisselingintake +
UitscheidingsDef +
CAD - UP 1700cc
Activiteitenhalf uur uit bed geweest op de stoel tijdens maaltijd

pijn rechter flank en abdomen (NRS 5, stekend, houdbaar)
Slaap/rust-
Cognitie-
Zelfbeleving-
Rollen/relatie1e cp langs geweest, schone kleding mee gebracht
Seksualiteit/voortplantingCAD beperkt sekualiteit, in overleg verwijderen.
Stressverwerkingpatiënt heeft slecht nieuws gehad, uitgezaaide colon ca, familie gesprek gehad. Welzijns werker langs geweest, patiënt wilt nu nog niet praten, aangeboden om eind van de week terug te komen. Als patiënt eerder behoefte voelt dan geeft deze dat aan.
Waarden/overtuigingenMet patiënt even naar de kapel geweest.
Rapportage aan de hand van GORDON

Zo'n zelfde rapportage kennen we ook in de systemen van Bakker, Marc Bakker is heeft een zakboekje uitgebracht waar deze thema's in staan. Daarom neem ik die over hier in de rapportage zo vergeet ik niets.

Algemeen
Mentale functiesslecht nieuws gesprek gehad, uitgezaaide colon ca. hiervoor geestelijk verzorger ingezet, patiënt geeft aan nog geen gebruik te willen maken. Aangeboden om eind van de week nog even langs te gaan.
Sensorische functies en pijnpijn rechter flank en abdomen, (NRS 5, stekend maar uit te houden.)
Stem en spraak-
Ademhaling-
Circulatiehoge systolische waarde, te verklaren door stress vanwege het slecht nieuws gesprek.
Zuurstof voorziening van het hart-
Urogenitale functiesCAD - UP 1700 cc
Spijsverterings functiesintake +
Def +
Huid en afweerfunctiesintact
Bloedwaarden-
Neurologische functies-
Bewegings apparaatpatiënt kan moeizaam lopen, geeft veel pijn aan. Alarmeert voor hulp bij toiletgang. Dhr stimuleren de maaltijd in de stoel te nuttigen.
Thermo regulatie systeem-
Hormonaal stelsel-
Activiteiten en participatiebetrokken familie, eerste cp aanwezig geweest bij gesprek.
Rapportage aan de hand van Marc Bakker

Het fijne is dat we alleen hoeven te zoeken naar het systeem of het onderwerp en zo terug kunnen lezen wat er precies aan de hand is.

Rapportage in het verpleeghuis

Dan heb je nog de rapportage die in het verpleeghuis veel ziet, de soap methode. SOAP staat voor Subjectief, Objectief, Actie, Plan. Het is wel belangrijk om één onderwerp per SOAP te behandelen, anders wordt het alsnog erg onoverzichtelijk.

Subjectiefdhr geeft pijn aan in rechter zij en buik
Objectiefdhr kreunt en grijpt naar zij
Actie zo nodig paracetamol gegeven
Planbij aanhoudende klachten arts raadplegen
Rapportage aan de hand van SOAP

En dan heb je nog deze geweldige rapportage, deze rapportage vind ik het meest verschrikkelijke die er is maar daar kom ik zo op terug

Vanochtend dhr geholpen met wassen en aankleden, nachtzak afgekoppeld. Dhr kreunt wat en grijpt naar zijn zij en zegt pijn te hebben. Dhr geholpen met wassen, hij is wat emotioneel omdat hij niet meer beter wordt. Dhr heeft genoten van zijn boterham met kaas en is toen gaan rusten, 's middags kreeg dhr bezoek waar hij zichtbaar van genoot. Dhr kreeg een kopje koffie en is naar het toilet begeleid door mij en mijn collega. Dhr geeft aan zich niet zo lekker te voelen, metingen zijn gedaan. Dhr paracetamol gegeven voor de buikpijn. Later is de welzijns medewerker langsgeweest en hebben ze samen de krant gelezen, dhr voelt zich nog steeds niet lekker.
Rapportage die veel in het verpleeghuis geschreven wordt.

Deze rapportages zijn verschrikkelijk om te lezen! Waarom? Er staat zoveel in dat ik niet wil weten. Daarnaast is het ook verschrikkelijk onoverzichtelijk als ik informatie aan het zoeken ben. Stel je voor je moet weten of iemand in de dagen ervoor pijn heeft aangegeven. Je moet dan heel veel terug lezen terwijl je bij de soap alleen hoeft te scannen naar de 'S' van Subjectief en pijn. Bij het ziekenhuis is het nog makkelijker, je kijkt naar het onderwerp pijn of activiteit.

Rapporteren in een acute setting

Dan heb je als laatste nog de acute setting, zoals de ambulance of de SEH, zij rapporteren vaak via de ABCDE methodiek. Dat ziet er als volgt uit

A = Airwayademweg vrij
stand trachea
mond keelholte
bijgeluiden
ja
correct
leeg
geen
B = Breathingaan-/afwezig
frequentie
diepte
thoraxexcursies
ademarbeid
adempatroon
bijgeluiden
subcutaan emfyseem
SPO2, bloedgas
aanwezig
14 p/m
normaal
geen
normaal
normaal
geen
geen
98%
C = circulation Hartfrequentie
Bloedverlies
regelmaat
pulsaties
capillaire refill
huid
bloeddruk
HB
urine productie
80
nee
regulair
krachtig
1,5 sec
warm
120/80 mmHg
-
> 30 cc p/u
D = DisabilityAVPU
onrust
agitatie
verward
uitvalsverschijnselen
glucose
dubbele tong spreken
pupil reactie
hoofdpijn
EMV score
GCS score
A
nee
nee
nee
nee
6.1 mmol/l
nee
PEARL
nee
15
15
E = Exposureuiterlijke kenmerken
huid
catheters
temp
drains
apperatuur
geen
intact, normaal
CAD ch 14
37,2
geen
IV waak st10
F = Full setEWS bepalen
aanvullende gegevens verzamelen
0
gemetastaseerd colon ca.
G = get helpdraag over aan verantwoordelijke van behandeling-
Rapportage volgens de ABCDE methode

Rapporteren kun je leren

Ook als je 40 jaar voor Christus je diploma hebt behaald kun je leren rapporteren. Zo kunnen we de zorg professionaliseren en dat ik belangrijk om de kwaliteit en veiligheid van de zorg te waarborgen. Dus als je volgende keer achter de computer zit en je weet het even niet meer, verval dan niet in je oude gewoonte. Het is voor iedereen makkelijker dat je geen half A4'tje vol tikt, maar of je rapportage opdeelt in SOAP of dat je GORDON of Marc Bakker gebruikt.

Rapporteren jullie op je werkplek nou op een andere manier, laat het dan even weten via het contactformulier het is altijd leuk om van elkaar te leren!

Over de schrijver
Ik ben Julian Hooikaas, 24 jaar oud en werkzaam in de zorg. Ik schrijf de leuke, maar ook de minder leuke gebeurtenissen in mijn vak op. Je leest ze hier voor mij is het een uitlaatklep en mijn steun en toeverlaat af en toe.