Niet om het een of ander, maar rapporteren doen we allemaal in de zorg en dat doen we niet zomaar! Het is namelijk belangrijk om te weten wat er vorige week is gebeurd met een patiënt, cliënt of bewoner. Maar wat maakt het nou een goede rapportage? Dit ga ik vanuit mijn visie uitleggen aan jullie, want sommige dingen zijn te professioneel, sommige juist heel onprofessioneel.
Drie soorten rapportages
We kennen in de zorg een drietal grote rapportages, kijk mee of je dit herkent of niet.
De tekst die je in de rapportage leest, is geschreven voor dit doeleinde. Dus het is geen echte patiënt, eigenlijk wel logisch toch aangezien onze zwijgplicht? Dat ik geen echte patiëntgegevens gebruik!
Ziekenhuis rapportage
De meeste ziekenhuizen rapporteren volgens Bakker of Gordon, dat wil zeggen, ze rapporteren op bepaalde onderwerpen die algemeen zijn en niet worden toegespitst op de patiënt. Dit voorbeeld is een rapportage naar Gordon, met een extra veld voor algemeen
| Algemeen | – |
| gezondheidsbeleving en -instandhouding | patiënt heeft familiegesprek gehad, minder prettig nieuws ontvangen. Voelt zich verdrietig en lusteloos. |
| Voeding/stofwisseling | intake + |
| Uitscheidings | Def + CAD – UP 1700cc |
| Activiteiten | half uur uit bed geweest op de stoel tijdens maaltijd pijn rechter flank en abdomen (NRS 5, stekend, houdbaar) |
| Slaap/rust | – |
| Cognitie | – |
| Zelfbeleving | – |
| Rollen/relatie | 1e cp langs geweest, schone kleding mee gebracht |
| Seksualiteit/voortplanting | CAD beperkt sekualiteit, in overleg verwijderen. |
| Stressverwerking | patiënt heeft slecht nieuws gehad, uitgezaaide colon ca, familie gesprek gehad. Welzijns werker langs geweest, patiënt wilt nu nog niet praten, aangeboden om eind van de week terug te komen. Als patiënt eerder behoefte voelt dan geeft deze dat aan. |
| Waarden/overtuigingen | Met patiënt even naar de kapel geweest. |
Zo’n zelfde rapportage kennen we ook in de systemen van Bakker, Marc Bakker is heeft een zakboekje uitgebracht waar deze thema’s in staan. Daarom neem ik die over hier in de rapportage zo vergeet ik niets.
| Algemeen | |
| Mentale functies | slecht nieuws gesprek gehad, uitgezaaide colon ca. hiervoor geestelijk verzorger ingezet, patiënt geeft aan nog geen gebruik te willen maken. Aangeboden om eind van de week nog even langs te gaan. |
| Sensorische functies en pijn | pijn rechter flank en abdomen, (NRS 5, stekend maar uit te houden.) |
| Stem en spraak | – |
| Ademhaling | – |
| Circulatie | hoge systolische waarde, te verklaren door stress vanwege het slecht nieuws gesprek. |
| Zuurstof voorziening van het hart | – |
| Urogenitale functies | CAD – UP 1700 cc |
| Spijsverterings functies | intake + Def + |
| Huid en afweerfuncties | intact |
| Bloedwaarden | – |
| Neurologische functies | – |
| Bewegings apparaat | patiënt kan moeizaam lopen, geeft veel pijn aan. Alarmeert voor hulp bij toiletgang. Dhr stimuleren de maaltijd in de stoel te nuttigen. |
| Thermo regulatie systeem | – |
| Hormonaal stelsel | – |
| Activiteiten en participatie | betrokken familie, eerste cp aanwezig geweest bij gesprek. |
Het fijne is dat we alleen hoeven te zoeken naar het systeem of het onderwerp en zo terug kunnen lezen wat er precies aan de hand is.
Rapportage in het verpleeghuis
Dan heb je nog de rapportage die in het verpleeghuis veel ziet, de soap methode. SOAP staat voor Subjectief, Objectief, Actie, Plan. Het is wel belangrijk om één onderwerp per SOAP te behandelen, anders wordt het alsnog erg onoverzichtelijk.
| Subjectief | dhr geeft pijn aan in rechter zij en buik |
| Objectief | dhr kreunt en grijpt naar zij |
| Actie | zo nodig paracetamol gegeven |
| Plan | bij aanhoudende klachten arts raadplegen |
En dan heb je nog deze geweldige rapportage, deze rapportage vind ik het meest verschrikkelijke die er is maar daar kom ik zo op terug
| Vanochtend dhr geholpen met wassen en aankleden, nachtzak afgekoppeld. Dhr kreunt wat en grijpt naar zijn zij en zegt pijn te hebben. Dhr geholpen met wassen, hij is wat emotioneel omdat hij niet meer beter wordt. Dhr heeft genoten van zijn boterham met kaas en is toen gaan rusten, ’s middags kreeg dhr bezoek waar hij zichtbaar van genoot. Dhr kreeg een kopje koffie en is naar het toilet begeleid door mij en mijn collega. Dhr geeft aan zich niet zo lekker te voelen, metingen zijn gedaan. Dhr paracetamol gegeven voor de buikpijn. Later is de welzijns medewerker langsgeweest en hebben ze samen de krant gelezen, dhr voelt zich nog steeds niet lekker. |
Deze rapportages zijn verschrikkelijk om te lezen! Waarom? Er staat zoveel in dat ik niet wil weten. Daarnaast is het ook verschrikkelijk onoverzichtelijk als ik informatie aan het zoeken ben. Stel je voor je moet weten of iemand in de dagen ervoor pijn heeft aangegeven. Je moet dan heel veel terug lezen terwijl je bij de soap alleen hoeft te scannen naar de ‘S’ van Subjectief en pijn. Bij het ziekenhuis is het nog makkelijker, je kijkt naar het onderwerp pijn of activiteit.
Rapporteren in een acute setting
Dan heb je als laatste nog de acute setting, zoals de ambulance of de SEH, zij rapporteren vaak via de ABCDE methodiek. Dat ziet er als volgt uit
| A = Airway | ademweg vrij stand trachea mond keelholte bijgeluiden | ja correct leeg geen |
| B = Breathing | aan-/afwezig frequentie diepte thoraxexcursies ademarbeid adempatroon bijgeluiden subcutaan emfyseem SPO2, bloedgas | aanwezig 14 p/m normaal geen normaal normaal geen geen 98% |
| C = circulation | Hartfrequentie Bloedverlies regelmaat pulsaties capillaire refill huid bloeddruk HB urine productie | 80 nee regulair krachtig 1,5 sec warm 120/80 mmHg – > 30 cc p/u |
| D = Disability | AVPU onrust agitatie verward uitvalsverschijnselen glucose dubbele tong spreken pupil reactie hoofdpijn EMV score GCS score | A nee nee nee nee 6.1 mmol/l nee PEARL nee 15 15 |
| E = Exposure | uiterlijke kenmerken huid catheters temp drains apperatuur | geen intact, normaal CAD ch 14 37,2 geen IV waak st10 |
| F = Full set | EWS bepalen aanvullende gegevens verzamelen | 0 gemetastaseerd colon ca. |
| G = get help | draag over aan verantwoordelijke van behandeling | – |
Rapporteren kun je leren
Ook als je 40 jaar voor Christus je diploma hebt behaald, alsnog kun je leren rapporteren. Zo kunnen we de zorg professionaliseren en dat ik belangrijk om de kwaliteit en veiligheid van de zorg te waarborgen. Dus als je volgende keer achter de computer zit en je weet het even niet meer, verval dan niet in je oude gewoonte. Het is voor iedereen makkelijker dat je geen half A4’tje vol tikt, maar of je rapportage opdeelt in SOAP of dat je GORDON of Marc Bakker gebruikt.
